界面新聞記者 | 李科文
A股創新藥公司神州細胞日前被卷入一系列的醫保詐騙案中。
界面新聞從多位涉案神州細胞醫藥代表家屬及血友病患者處了解到，神州細胞浙江銷售團隊因涉嫌詐騙罪已被多地公檢法機關調查。同時，部分使用神州細胞產品的血友病患者也因涉嫌詐騙罪而卷入其中。
據界面新聞從一位涉案患者處獲得的浙江省瑞安市人民法院刑事判決書顯示，該患者因違反醫保報銷政策，大量開具安佳因（注射用重組人凝血因子VIII），在共同犯罪中起次要或輔助作用，被認定為從犯。
安佳因是神州細胞研發的、我國首個獲批上市的國產注射用重組人凝血因子VIII，于2021年獲批上市，主要用于成人及青少年（≥12歲）血友病A（先天性凝血因子VIII缺乏癥）患者出血的控制和預防。
據一位涉案醫藥代表家屬稱，神州細胞浙江銷售團隊約17人被調查；另一涉案患者則透露據自己了解身邊已有2、3位患者卷入此案。8月21日，神州細胞向界面新聞回應：“公司始終秉持合法合規的經營理念，高度重視合規體系建設，通過制度建設、培訓等一系列措施要求員工合規開展業務。網傳案件涉及公司浙江銷售分公司員工，公司不是案件當事人，無法對案件本身發表評論?！?/p>
神州細胞進一步表示，網傳公司涉及所謂“騙?！钡妊哉?，均與事實嚴重不符；個別銷售人員的不當行為并不能代表公司的整體運營策略和管理導向，公司絕不容忍任何違法違規行為，若發現公司內部存在違反合規制度的行為，必將嚴肅處理。
神州細胞稱，安佳因上市后，借助國家藥品集中采購等政策機制，重組八因子的價格已累計下降近50%。
血友病患者被判醫保詐騙
界面新聞獲得的刑事判決書顯示：2022年以來，神州細胞相關人員與瑞安市相關醫療機構人員共謀，為擴大銷售該公司生產的安佳因，聯系血友病患者在未出血的情況下到約定的醫療機構就診開藥（無需進行出血檢查，即在病歷中表述出血病情并按照醫保報銷流程進行開藥），從而騙取醫?；鹬Ц秷箐N自費用藥金額，公司為此還給予患者開藥金額約4%的返點。
2022年4月18日至2024年4月29日，血友病患者A經神州細胞業務員H聯系，共騙取醫?；鹬Ц?19萬余元，個人非法獲利35450元。
據刑事判決書，血友病患者A通過直接將醫?？ń挥蓸I務員B或由業務員H帶領其母親去開藥的方式，在未進行出血檢查的情況下，通過瑞安市第三人民醫院、瑞安張和堂綜合門診部、瑞安海安衛生院共計開藥41次，每次開具1000IU的安佳因14至18瓶共計636瓶。
據刑事判決書，血友病患者A為文盲，1979年出生。該血友病患者A向界面新聞記者表示，原先并未使用安佳因，但在神州細胞業務員B多次上門推銷后改用該藥。3萬余元是神州細胞打到銀行卡上的生活援助，如今其已退回5000元。
血友病患者A表示，除不怎么識字外，其還是殘疾人，平日依靠不足2000元的低保維持生活。由于居住在農村，出行開藥不便，因此常將醫?？ń挥赡赣H代辦，有時也會讓業務員B代為購藥。
血友病患者在未出血情況下使用人凝血因子被界定為醫保詐騙，這一認定在患者群體內部引發了討論。
血友病治療方案分為按需治療與預防治療。據頭豹研究院，過去，中國血友病患者主要接受按需治療，按需治療忽略了隱形出血對關節的傷害，導致70%左右的關節致殘率。現在階段，預防治療在中國剛起步，《血友病診斷與治療中國專家共識（2017版）》推薦低劑量預防治療方案。
據刑事判決書，公訴機關指控，根據醫保政策，成年血友病患者只有出現出血癥狀時的就醫開藥，才能被納入醫保報銷，未出血時的預防用藥只能自費。
據國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年），注射劑重組人凝血因子Ⅷ，限兒童甲(A)型血友?。怀扇思?A)型血友病限出血時使用。
但另一位涉案的血友病患者B向界面新聞表示，如果等到出現出血再注射人凝血因子往往為時已晚。若出血未能及時預防，患者關節極易損傷甚至導致殘疾。他形容說，若以100分代表健康關節，每一次出血都會消耗約5分，長期積累將造成不可逆的損傷。
血友病患者B補充，臨床上醫生對血友病的實際治療情況十分清楚，幾乎只會選擇人凝血因子這一類藥物，因為其他藥物基本無效。通常情況下，患者每半年或一年才會做一次檢查。對于需要工作的人群而言，不可能每次出血都請假開藥并接受檢查。他本人采用的是“兩日一次”的預防性注射方案，但即便如此，出血依舊難以完全避免，且往往毫無預兆，例如入睡前一切正常，醒來時關節卻已腫脹出血。
他表示，過去使用其他品牌的人凝血因子時，由于單瓶劑量僅為200單位，按照其體重計算，每次注射需使用約20瓶，依從性較差。而安佳因有單瓶含量為1000單位，每次僅需注射一瓶即可，使用上更為便利。對于生活補助，他曾向對接的業務員詢問其合法性，但對方回應稱，這并非醫保補貼，而是醫藥公司向患者提供的資助。
神州細胞則向界面新聞回應稱，公司一直嚴格遵守國家法律法規和行業規范，堅決杜絕騙取醫?；鸬倪`法違規行為。網傳“給予患者開藥金額約4%的返點”的說法，嚴重與事實不符。網傳患者涉刑一事，屬于該患者個人事項，公司對此完全不知情，無法對案件進行評論。
漢盛律師事務所高級合伙人、上海律師協會刑訴法與刑事辯護專業委員會委員華陽向界面新聞表示，根據判決書，在本案中，醫保局相關部門已就“出血時”以及病情認定形成了明確標準，并且該標準亦得到了司法機關的認可?；颊弑M管可能提出抗辯，認為其對行為性質并不知情，主觀上并無騙保意圖，但該抗辯難以成立。
華陽表示，理由在于患者對自身病情應當最為清楚，而在本案中，醫藥代表事先即與患者溝通虛構病情、通過醫保報銷渠道購藥的具體操作流程，患者在該過程中積極配合，并最終實際獲得了額外補助或返利。因此，司法機關完全可以據此推定患者主觀上具有非法占有醫保資金的目的，從而認定其具備詐騙故意。
華陽表示，關于從犯的認定，在共同犯罪結構中，犯罪意圖的發起及業務模式的設計均來自銷售人員，患者并非行為的策劃者與主導者，其在整個騙保行為中所起的作用相對較小。與此同時，患者所獲得的非法收益亦遠低于公司或銷售方。加之患者的參與具有高度可替代性，即換作其他患者亦能實施同類行為。因此，司法機關將患者定性為從犯。
華陽表示，在量刑時，法院除考慮案件涉案金額外，還會結合患者的身份、處境以及社會危害性等多重因素，力求實現法律效果與社會效果的統一。本案雖涉案金額已達特別巨大，按法律規定應處十年以上有期徒刑，但法院最終判處患者有期徒刑二年，緩刑三年，屬于相對較輕的處罰。這一判決體現出司法機關在綜合衡量患者自身生存困境、社會影響及案件實際危害程度后，作出了兼顧法律與情理的裁量。
已有醫藥代表涉嫌詐騙被查
界面新聞記者從相關涉案醫藥代表的家屬處獲悉，神州細胞浙江銷售團隊因涉嫌詐騙罪已被調查。案件尚未開庭審理。
涉案醫藥代表家屬A對界面新聞表示，其丈夫被調查認定涉及詐騙金額達6000萬元。她表示，自己本身也是醫藥代表，清楚什么應該做。其丈夫只是執行公司既定的銷售策略，并未通過修改病歷報告、協助醫生或直接操作來幫助患者獲取醫保報銷。
涉案醫藥代表家屬A向界面新聞補充，其丈夫從本質上沒有非法占有的動機，醫保資金并未流入個人賬戶。他所有的個人流水都已經被查過了，除了公司正常發放的工資和獎金外，并不存在其他額外的、不該得的收入。
據涉案醫藥代表家屬B向界面新聞提供的事件說明信中則稱，神州細胞通過線上和線下培訓向員工傳授產品知識和銷售技巧，在培訓中推薦“預防性治療”，同時模糊了醫保報銷與自費用藥的界限，但從未向員工明確提示相關的醫保風險。
對此，神州細胞對界面新聞回應表示，網傳信息嚴重不實，惡意歪曲公司正常學術行為。醫保政策是國家公開政策，公司在合規制度和日常培訓中，反復強調禁止員工從事任何騙取醫?；稹⑸虡I賄賂、藥品違規流通等違法違規行為。
漢盛律師事務所高級合伙人、上海律師協會刑訴法與刑事辯護專業委員會委員華陽向界面新聞表示，結合判決書和涉案醫藥代表家屬的說法，在本案中，涉案銷售人員辯稱，其僅系公司普通員工，領取工資，主要非法收益歸屬公司；即便存在返點，也由公司直接發放給患者，未進入個人腰包，因而不具備詐騙的主觀故意。然而，從司法實踐角度看，此類辯解難以成立，主要理由如下：
其一，關于主觀明知。醫保政策規定嚴格，明確限定了納入報銷的病情范圍。涉案銷售人員長期從事相關業務，應當對業務模式的違規性有清晰認知。其明知患者病情并不符合醫保報銷條件，卻仍積極推動虛構病情進入報銷程序，客觀上已表現出明顯的主觀故意。
其二，履行工作職責并非免責事由。銷售人員雖主張僅是完成公司安排的工作任務，但因其具備行業經驗和辨識能力，應當意識到醫保資金來源于國家財政，違規操作必然觸法。司法機關通常會結合其具體行為，反推出其具有明知心態。以“迫于公司KPI考核不得已而為之”作為抗辯，并不能否認其已逾越法律底線。
其三，主客觀相統一原則。主客觀相統一是刑罰認定的基本原則。在司法實踐中，除非犯罪嫌疑人明確供述其犯罪動機，否則難以直接確認其主觀故意。但司法機關通常會結合案件的客觀事實與證據，綜合分析其已實施的行為，從而推定其在主觀上具備非法占有醫保資金的目的。涉案銷售人員雖否認犯意，但其行為模式已充分反映其主觀故意，難以脫責。
華陽表示，涉案銷售人員完全免除刑責的可能性較低，但在量刑方面仍存在一定的爭取空間：
如實供述，適用認罪認罰制度：在到案后主動交代情況，可被認定為“坦白”，并同意認罪認罰可依法從寬處理；
單位犯罪與個人犯罪的區分：涉案犯罪由公司決策，主要違法收益也歸于公司，員工犯罪主要是為了公司利益出發，定單位犯罪往往在量刑上優于個人；
主觀惡性較?。喝裟茏C明行為出于業績壓力或避免失業，而非出于個人利益最大化，法院通常會將該因素綜合在最終量刑中；
退繳違法所得，預繳罰金：包括退還在涉案期間的獎金、工資或在判決前積極預繳罰金，都有助于從輕處罰；
理論上若能獲得醫保管理部門的諒解書，將對量刑影響重大，但在現實中，國家對醫保騙保的打擊態度極為嚴厲，此類諒解幾乎不可能實現。
銷售神話背后
在安佳因上市前，若國內血友病患者想使用重組人凝血因子VIII，只能從拜耳、百特、輝瑞等外資企業中選擇。其中，拜耳公司的拜科奇®、科躍奇®和百特公司的百因止®是國內賣的最好的幾款重組人凝血因子VIII產品。
安佳因上市后，憑借首個國產重組人凝血因子VIII的名號與低價優勢，迅速搶占國內市場，不到三年時間，安佳因的市場占有率就做到了國內第一，創下了一個銷售神話。
界面新聞記者曾調查了解，截至2024年4月，若血友病患者選擇使用神州細胞的安佳因，實際上可以不花一分錢實現完全免費的定期治療。
界面新聞調查了解，安佳因在每個地區的藥品報銷政策略有不同，但簡而言之，除去醫保平均報銷的80%部分外，再參加與神州細胞合作的慈善援助項目，憑開藥發票，可將剩下20%需自費的部分也報銷覆蓋。
其中20%需自費的部分就由神州細胞為安佳因銷售搭建的慈善援助項目來進行支付。
與慈善機構達成合作給予血友病患者援助在行業并非秘密。像前述提及的拜耳公司的拜科奇®、科躍奇®和百特公司的百因止®也都有類似的援助項目。只不過，他們沒有如安佳因這般能讓患者購藥醫保報銷后自費部分也實現完全免費。
界面新聞還調查了解到，與其他同類型的援助項目不同，除了使用安佳因完全免費外，神州細胞還提供“一站式”流程。
涉案患者B向界面新聞表示，其他品牌藥物通常要求患者先自費支付約5%至10%，再憑發票申請報銷；而安佳因則通過“一站式”模式在神州細胞指定醫院直接完成醫保報銷?；颊咧恍璧街付ㄡt院或藥房開藥，無需墊付這部分自費比例，即可當場取藥，隨后再將發票拍照上傳至指定報銷App即可完成報銷流程。
涉案醫藥代表家屬A向界面新聞表示，據其從涉案當事人獲取的信息，患者在開藥時無需自費，實際由神州細胞與相關基金會合作的公益基金項目代為墊付。具體操作是基金會先行支付這部分費用給醫院，幫助患者完成醫保之外的支出。
涉案醫藥代表家屬A補充，這種模式在民營醫院尤為常見。由于醫保額度與醫院創收掛鉤，如果醫院在年度內未用足醫保額度，次年獲批額度可能下降。為避免額度縮水，部分民營醫院積極引入此類合作項目，以提升醫保使用率和經濟效益，由此形成“利益共生”。
除可以不花一分錢實現完全免費的定期治療外，患者在通過醫保購買一定數量安佳因后能實現部分現金返還。
也就是說，患者在使用安佳因時不僅不花錢，甚至還能賺錢。據前述判決書，神州細胞給予患者開藥金額約4%的返點。
涉案患者B向界面新聞透露，其對接的業務員曾告知，只需將發票上傳至“因你通行”App，如醫保額度達到15萬元后（即可每隔三至四個月集中提交一次發票），可獲得現金返還。他表示，自己自2022年1月起，通過這一方式在兩年內累計收到約3.4萬元的生活資助。
涉案醫藥代表家屬A表示，事實上并不需要組建龐大的銷售團隊，神州細胞僅依托援助和返點機制，便能直接實現與醫院和患者的對接?；颊咧灰卺t院選擇該公司的產品，再通過APP上傳發票，就能獲得相應的生活補助。
據神州細胞年報，在安佳因上市后，通過合理定價、藥品捐贈、慈善援助等多種方式，迅速提升我國甲型血友病患者的用藥和治療水平。2024 年，安佳因銷售穩定，全年銷售額達18.9億元，同比增長6.18%。2024年，神州細胞捐贈藥品和資金金額合計達到4.56億元。
對此，神州細胞向界面新聞表示，2021年11月，國務院發布《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》，明確指出：“根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。”包括慈善援助在內的多方共付模式，本就是國家倡導的罕見病患者保障的發展方向。
神州細胞表示，血友病是基因缺陷導致的出血疾病，患者如得不到充分和及時的救治，致殘率、致死率均極高，患者醫療負擔極其嚴重，因病致貧情形較為普遍。公司開展的針對血友病患者的慈善項目，均為通過第三方慈善組織設立的公益性援助項目，旨在響應國家號召，切實減輕血友病患者的經濟負擔，改善患者的生活質量和健康狀況。
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